富邦娱乐官网最新网址 医生快来,孩子把一整瓶维生素D吃掉了

2020-01-11 16:51:16

富邦娱乐官网最新网址 医生快来,孩子把一整瓶维生素D吃掉了

富邦娱乐官网最新网址 医生快来,孩子把一整瓶维生素D吃掉了

富邦娱乐官网最新网址,误服药物,什么情况需要洗胃?

编者按

「小儿科,大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式,以严密的医学逻辑思维,对病例进行层层剖析、刨根究底。每一层分析到了转折点,通过提出一个问题让读者解答,然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习,让读者零距离接近临床实例,让读者养成「学院派」临床思维,相信将对临床大有裨益。

以往「探案」以诊断为线索,本次讨论以治疗措施的选择为线索进行分析。而且,本次一口气探讨3个有意思的案例喔。

温馨提示:全文4900字,阅读需要10~15分钟

儿童好奇心强,看到家长吃药,以为是什么好吃的,经常会趁着家长不注意“偷尝禁果”。有偷吃爷爷的降压药,偷吃爸爸的安眠药,甚至还有偷吃妈妈的避孕药……

正因如此,儿童误服药物在儿科急诊非常常见。

有一次,门诊遇到一个小女孩,经常看到妈妈吃药,吃完把剩余药物的放在冰箱里。小朋友以为是什么好吃的,所以趁妈妈不注意,赶紧偷吃2颗尝尝味道。没想到偷吃的是避孕药,激素水平半年后才完全恢复正常。

在此,要提醒家长们,跟小朋友充分沟通,闪闪躲躲更容易吸引小朋友的好奇心喔。

由于误服药物的种类繁多,且这些药物说明书常常缺乏儿童安全剂量的阐述,导致医生也常常不知所措。尽管如此,医生也并非无计可施,因为误服药物的处理有一些基本原则。比如,稳定生命征、清除未被吸收的毒物/药物、阻止毒物吸收以及促进已吸收药物毒物的排泄。

其中,最受认可的处理方式莫过于清除未被吸收的毒物/药物,而其中洗胃最广为人知。

在开始讨论这个话题前,我们不妨做一个调查:

临床实例一:3岁患儿,男,空腹误食硝苯地平缓释片(60mg)3小时;

临床实例二:3月大的宝宝吃维生素d3过量,一次性吃了36000iu的维生素d3(一整瓶维生素滴剂);

临床实例三:2岁7月大的孩子误服50ug规格的左旋甲状腺素数片(不清楚几片,可能是2片,最多不超过10片)4小时;

案例一

3岁患儿,男,空腹误食硝苯地平缓释片(60mg)3小时。

食物由胃排入十二指肠的过程称为胃排空,一般在食物入胃后5分钟即有部分食糜被排入十二指肠。不同食物的排空速度不同,这和食物的理化性质有关。稀的、流质食物比粘稠或固体食物胃排空快。

1.水在婴儿胃排空时间是

a.1小时

b.1~2小时

c.2~3小时

d.4~6小时

2.婴儿进食人乳,胃排空时间是

a.1小时

b.1~2小时

c.2~3小时

d.4~6小时

成人胃完全排空通常需要4~6小时,而小儿胃排空则明显较快。以婴儿为例,水的胃排空仅需要1~2小时,人乳需2~3小时。而患儿空腹误食硝苯地平已经3小时,此时很有可能已经进入十二指肠或空肠,这时候洗胃很难洗出吃入的药物。

翻阅硝苯地平缓释片说明书显示,该药物的达峰时间是1.6~4小时之间。这还仅仅是成人是数据,儿童胃排空较快,且吸收较好,达峰时间可能更快。因此,有理由相信,误食硝苯地平缓释片已经3小时,大部分药物可能已经吸收入血液循环。

图一:硝苯地平缓释片说明书(点击查看大图)

3.硝苯地平的副作用包括

a.低血压、头晕

b.疲劳、乏力和水肿

c.心悸

d.面红、热感

《诸福棠实用儿科学》(第八版)关于急性洗胃的描述“洗胃应尽早进行,一般在服毒后1小时内最有效”。

2016年中国《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》也指出,“建议洗胃原则为愈早愈好,一般建议在服毒后1小时内洗胃……对于药物过量,洗胃要趋向于保守”。

也就是说,无论按照权威教科书还是权威专家共识的意见,案例一都不推荐洗胃。

此外,值得一提的是,不推荐洗胃,并不代表不需要治疗或观察。恰恰相反,由于洗胃为时已晚,更需要严密监测患儿的血压等生命征变化,必要时补液和采用升压药物来维持血压。成人硝苯地平缓释片的极量是40mg/次,更不用说小儿的极量可能更低。

4.儿童误服硝苯地平的急诊处理包括

a.留观或住院,动态监测血压等生命征

b.必要时补液,增加血容量,促进药物代谢

c.出现低血压,给予血管活性药物维持血压

d.误服早期,给予洗胃、活性炭、导泻

为什么这种案例需要强调洗胃没有用?

因为,可能有医生认为洗胃了就安全了,从而放松对药物副作用的警惕性,没有及时监测血压情况,延长留观时间。而如果医生知道这种情况洗胃没有作用,而且可能会增加吸入性肺炎等风险,而将工作重点放在监测血压和生命征等情况,才是真正有助于保证患儿安全。

案例二

3月大的宝宝吃维生素d3过量,一次性吃了36000iu的维生素d3(一整瓶维生素滴剂)。

一次只吃一滴的维生素d,3个月的小宝宝一次性吃了一整瓶,90天的量!

相信不少医生遇到这种情况都惊呆了,可能会选择积极洗胃。事实上,这个小朋友在某三甲医院也给予了洗胃,且因为吸入性肺炎入住儿童重症监护室。

5.预防维生素d缺乏症,每日补充量是

a.400iu

b.500iu

c.600iu

d.800iu

维生素d3作为儿童常用药,临床上过量服用的案例并不少见。那么,我们需要关心的第一个问题是:该患儿是否会维生素d中毒。

2010年中华医学会儿科学分会儿童保健学组颁布了《儿童微量营养素缺乏防治建议》中认为:

血清25-(oh)d>250nmol/l为维生素d过量,而>375nmol/l为维生素d中毒;

维生素d过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化。

当血钙>3mmol/l,并有大量食用维生素d病史时,高度怀疑维生素d中毒。

6.儿童误服维生素d多少可能出现中毒

a.1万iu

b.5万iu

c.10万iu

d.20万iu

7.我国专家曾采用多大剂量的维生素d(一个月一次)治疗活动期佝偻病

a.1~5万iu

b.5~10万iu

c.10~20万iu

d.20~30万iu

对患儿进行血液检验显示:血钙1.1mmol/l左右,服药3天后查血25-(oh)d为22.4nmol/l。也就是说,无论从临床还是生化角度该患儿都没有达到维生素d中毒的诊断标准。

那么,有人可能会问,会不会出现延迟中毒的情况呢?要吃多少的维生素d才会中毒呢?

在动物研究中,维生素d中毒剂量为2万iu/kg,致死剂量为35万/kg;在人类,半致死剂量为84万iu/kg。当维生素d摄入总量达到24万~45万iu时,可使血钙升高至14mg/dl,导致维生素d中毒。

事实上,对于活动期佝偻病,我国儿保专家采用的口服或肌注维生素d 20~30万u,间隔一个月,可以再给2~3次。维生素d治疗量可维持作用2~3个月。此方案提出已20年,全国广泛使用,未见有维生素d中毒的报道。吴光驰等研究更是证实,口服维生素d 30万u治疗佝偻病安全、有效、无中毒发生。

尽管如此,无论是国内还是国外报道的维生素d中毒病例,其一次性使用剂量均在20万iu或以上。从上述资料可以发现,患儿服用的维生素d仅为3.6万iu,基本上没有发生维生素d中毒的可能性。

聪明的你可能会发现,这个案例中,笔者并没有提供服药时间,这是因为这个量根本就不会导致婴儿维生素d中毒,所以服药多久也就不重要了。

案例三

2岁7月大的孩子误服50ug规格的左甲状腺素钠片数片(不清楚几片,可能是2片,最多不超过10片)4小时。

这个案例中,母亲是甲状腺功能减退症的患者,熊孩子误服了妈妈的左甲状腺素钠片,具体吃多少不清楚,可能是2片,最多也没有超过10片。

从案例一中关于胃排空的分析可知,小朋友所服的药物很可能已经排入小肠,这时候洗胃很可能洗不出来。所以,这个案例根本不需要洗胃,洗胃只会增加风险而没有获益。

8.儿童误服一次左甲状腺素钠片,会出现甲亢危象吗?

a.要看服用量,量大时可能会出现

b.误服左甲状腺素钠片多数没有症状,即使有症状,表现轻微

c.症状严重程度取决于服用药量

d.出现症状与否,取决于药量

9.案例中,如果是服用2小时,需要洗胃吗

a.需要

b.不需要

有研究显示,误服左甲状腺素钠片占儿童误服药物的0.07%~1.2%。

我们再来看看知名杂志pediatric emergency care关于儿童误服左甲状腺素片的报道:

他们对1763名误服药物纳入分析,其中有14例为误服左旋甲状腺素片。纳入的14例病例中,年龄从1.5岁到16岁不等。服药量最少服用0.1mg,相当于50ug/片的左甲状腺素钠片2片;最大的服用6mg,相当于120片左甲状腺素钠片。

这些研究病例中,所有病人都为急性服药过量(即,一次性摄入),而大多数没有任何症状。

只有2例出现症状,表现为心动过速和高血压,一例是2岁女孩服用1.4mg(相当于28片左甲状腺素钠片),另一例是6.5岁男孩服用1.25mg(相当于25片左甲状腺素钠片)。

图二:pediatric emergency care中14例误服左甲状腺素片的基本信息

而另一项涉及41例误服左甲状腺素钠片的儿童的研究显示,所有误服左甲状腺素片的儿童没有发生严重毒性反应。不管曾经摄入多少,不管血清t4升高如何,症状仅限于心率增快、发热、行为亢进和胃肠不适等轻微症状。所有症状,在没有任何治疗的情况下均得到缓解。

该研究建议:

如果摄入量小于0.5mg(左甲状腺素钠片10片),无需任何治疗;

摄入量0.5~4mg,在家观察即可;

大于4mg(左甲状腺素钠片80片),入急诊检查,从胃肠去除,然后在家观察10天;

摄入量大于7.5mg(左甲状腺素钠片150片),如急诊完善检查,从胃肠去除,检测甲功,在家观察10天。

图三:甲状腺素误服处理建议(注:临床评估高于所有意见,任何有症状病人均需要经过医生评估)

图四:误服甲状腺素片不同症状发生率,小于0.4mg(50ug/片*8片)者没有记录到任何症状

值得提醒的是,服用左甲状腺素片症状常常延迟出现,多为3~4天左右出现,但所有症状在不治疗的情况下2周内缓解。

通过3个典型临床病例可以得知,药物过量或误服很多时候是不需要洗胃的,应该特别注意洗胃指征和洗胃时机。如果需要洗胃,尽量在误服药物1小时内进行,此外应慎重。正如2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》所指出的,“建议洗胃原则为愈早愈好,一般建议在服毒后1小时内洗胃……对于药物过量,洗胃要趋向于保守”。

为什么洗胃在我国医疗体系里如此普遍呢?

首先,家长容易接受,他们认为洗出来就好了,最起码能减少毒物/药物的吸收。其次,医生也欣然接受,他们可能认为洗了总比没洗好,而且洗不出来是因为来太晚了,而不洗胃则通常意味着医生需要承担直接责任。在医患关系紧张的今天,正是这种家长和医生都理所当然接受的做法,使得我国误服药物/急性中毒洗胃的做法非常普遍。

2013年,临床毒理学杂志(clinical toxicology)在前两次评估意见的基础上,对2003年1月至2011年3月期间发表的683篇文章进行综述,69篇符合重点分析。综述指出,上述研究结果显示洗胃对病人明显有害,而较少文献表明能从洗胃中获益,部分显示洗胃获益的文章证据不充分而且研究存在诸多缺陷。

分析指出,显示洗胃获益的文章,几乎全部来自中国的文献。这些研究中,主要是探讨洗胃在有机磷农药中毒(强毒性毒物)的治疗价值,这些研究方法学上有严重缺陷,甚至影响到分析洗胃获益与否的结论。

2016年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》关于洗胃的建议:

一般建议在服毒后1小时内洗胃;

对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至4~6小时;

对于无特效解读治疗的急性重度中毒,如患者就诊已超过6小时,酌情仍可考虑洗胃;

对于农药中毒,例如有机磷、百草枯等要积极洗胃;

而对于药物过量,洗胃要趋向于保守。

最后,综上认为,洗胃不应该作为常规选择,而是在特殊情况下才使用(如毒物)。建议临床医生应该考虑用活性炭或观察和辅助治疗替代洗胃,而如果实在需要选择洗胃的时候,建议在技术较成熟的机构由有经验的医务人员来完成。

温馨提醒

建议选择恰当的时机洗胃和谨慎洗胃,并不意味着不需要医学治疗。

相反,正是由于很多案例洗胃几乎没有帮助,才更需要严密观察临床症状变化,才更需要采取其他更有利的措施来治疗误服药物。

所有以上建议均基于医生对患者的临床评估,当有冲突时应当以医生的判断为准。

推荐阅读:

1.维生素d吃多了怎么办?

2.急性中毒要不要洗胃?

参考文献:

1. 中国医师协会急诊医师分会、中国毒理学会中毒与救治专业委员.急性中毒的诊断与治疗专家共识.中国急救医学,2016(36):961-974

2. clinical toxicology (2013), 51, 140–146

3.中华医学会儿科学分会儿童保健学组.儿童微量营养素缺乏防治建议.中华儿科杂志,2010(7):502~509

4.胡燕琪,盛晓阳.维生素d中毒病例诊断依据分析及维生素d中毒的诊断与治疗.中国营养学会妇幼营养第七次全国学术会议

5.吴光驰,杨慕兰.我国儿童维生素d中毒与维生素d合理应用.中国儿童保健杂志,2004(6):512~513

6.李娜,张巍.婴儿维生素d中毒的研究进展.国际儿科学杂志,2018(2):133~136

7. ayse betul ergul,et al. clinical toxicity of acute overdoses with l-thyroxin in children.pediatr emer care 2017;00: 00–00

8. levothyroxine poisoning—goligntly et al. clinical effects of accidental levothyroxine ingestion in children. ajdc 1987;141:1025-1027

本文首发:医学界儿科频道

本文作者:蜡笔小新 广州市妇女儿童医疗中心

责任编辑:李小荣

版权申明

本文原创 如需转载请联系授权

- end -

有奖调研:参与医生在线学习调研

赢畅销书一套